Il trattamento
La radioterapia a fasci esterni utilizza i raggi X ad alta energia prodotti dall’acceleratore lineare, un’apparecchiatura costituita da una testata che eroga i raggi X ruotando intorno a un lettino, sul quale il paziente deve sdraiarsi. Le radiazioni attraversano la cute e rilasciano la dose prestabilita all’interno dell’area da irradiare. Il principio è sostanzialmente identico a quello di una comune radiografia.
La dose totale da somministrare è suddivisa in sedute giornaliere di breve durata (dette anche frazioni) allo scopo di danneggiare quanto più possibile le cellule tumorali nel rispetto dei tessuti sani circostanti. Normalmente, il ciclo di terapia prevede una seduta al giorno per cinque giorni a settimana con una pausa nel fine settimana, ma è anche possibile somministrare una dose giornaliera più elevata con dose totale generalmente inferiore e durata totale ridotta (ipofrazionamento) oppure 2 dosi giornaliere più basse, a distanza di almeno 6 ore l’una dall’altra, con dose totale superiore a quella con frazionamento convenzionale e analoga durata totale(iperfrazionamento). È possibile, inoltre, effettuare una singola seduta di radioterapia a dosi molto elevate (radiochirurgia), o in poche sedute (radioterapia stereotassica ipofrazionata), in casi selezionati e su piccoli volumi di malattia (per esempio in caso di metastasi cerebrali o polmonari o in altre sedi, limitate in numero e dimensioni). Questi trattamenti ‘speciali’ vengono effettuati con particolari tecniche di posizionamento (casco stereotassico, maschera corporea, ecc.) e con specifici sistemi che erogano le radiazioni con precisione millimetrica. Il tipo di frazionamento e la durata del trattamento dipendono da vari fattori, in primo luogo dalle indicazioni terapeutiche, dalle condizioni generali del paziente, dal tipo e dalla localizzazione del tumore. Per tale motivo il radioterapista elabora con la massima attenzione il piano di cura rigorosamente personalizzato; ciò significa che due pazienti che presentano lo stesso tipo di tumore difficilmente saranno sottoposti allo stesso identico tipo di trattamento.
Il trattamento radioterapico ha una durata complessiva variabile in funzione dell’intento ed è indolore, anche se nel tempo potrebbe causare effetti collaterali. Nel caso non frequente in cui l’apparecchiatura impiegata per l’esecuzione del trattamento si guasti e sia necessario sospendere la terapia per quella seduta e/o per qualche seduta, il radioterapista valuta attentamente l’impatto dell’interruzione sull’efficacia del trattamento e può decidere eventuali modifiche di dose.
Procedure di simulazione o centraggio
Dopo la prima visita per stabilire l’eventuale indicazione alla radioterapia, il paziente viene sottoposto alla cosiddetta TC di centraggio. È questa una fase molto importante del trattamento, perché consente al radioterapista di definire con la massima precisione la zona da irradiare (detta target o bersaglio), proteggendo dalle radiazioni gli organi e i tessuti sani vicini. Si definiscono in tal modo le modalità e le tecniche di irradiazione.
Durante questa fase, nel caso vi sia specifica indicazione, il paziente viene sottoposto a ulteriori esami, come la risonanza magnetica nucleare (RMN) o la tomografia a emissione di positroni (PET-TC). Le immagini così acquisite serviranno al radioterapista e al fisico medico per elaborare il miglior piano di cura personalizzato. La PET-TC e/o la RMN possono essere utilizzate anche nella preparazione del piano di cura di tecniche speciali di radioterapia come la radioterapia con fasci a intensità modulata (IMRT) o la radioterapia volumetrica modulata ad archi (VMAT), la radioterapia stereotassica in seduta unica (o radiochirurgia) o ipofrazionata (vedi Modalità di attuazione della radioterapia esterna). La zona da irradiare viene localizzata durante la TC di centraggio con dei riferimenti cutanei puntiformi permanenti chiamati ‘tatuaggi’, effettuati generalmente con inchiostro di china; essi servono a identificare i parametri per il corretto posizionamento, contribuendo in tal modo ad assicurare la precisione del trattamento per tutta la sua durata. È possibile fare la doccia o il bagno senza il timore di cancellare questi segni ‘di sicurezza’.
I sistemi di immobilizzazione e contenimento
La radioterapia è una ‘cura di precisione’: per questo, per ottenere la maggiore efficacia possibile, è necessario che il paziente sia ogni volta esattamente nella stessa posizione, rimanendo quanto più fermo possibile per tutta la durata della seduta. Per tale ragione si ricorre ai sistemi di immobilizzazione e contenimento. Ad esempio, per l’irradiazione della testa e del collo, l’immobilizzazione è possibile attraverso un’apposita maschera precedentemente confezionata per ogni paziente. Il calco viene realizzato stendendo sul viso un foglio sottile di materiale plastico con appositi fori per gli occhi, il naso e la bocca, precedentemente immerso in acqua calda per conformarlo alle caratteristiche del volto del paziente. Nel caso di irradiazione sulla pelvi, i sistemi di contenimento possono essere di diversi tipi, ma servono tutti a garantire il corretto posizionamento delle gambe e del bacino.
Le tecniche speciali come la radiochirurgia o la radioterapia stereotassica ipofrazionata possono richiedere sistemi di posizionamento specifici (casco stereotassico, maschera corporea, sistemi di compressione addominale o per il trattamento con controllo del respiro, ecc.), che saranno illustrati al paziente dal radioterapista.
La seduta di trattamento
Prima di iniziare il trattamento, il paziente viene sistemato dal tecnico sul lettino nella posizione prestabilita nel corso della TC di centraggio, nella quale deve rimanere il più fermo possibile, anche aiutato dal sistema di immobilizzazione e/o contenimento predisposto. Posizionato correttamente il paziente, gli operatori escono dal bunker lasciandolo solo per l’intera durata della seduta, ossia pochi minuti. Il tecnico aziona la testata dell’acceleratore lineare che, ruotando intorno al lettino, raggiunge la posizione corretta per dirigere le radiazioni sull’area da trattare. Tutti i centri sono dotati di un sistema audio-video attraverso il quale il paziente viene controllato costantemente per l’intera durata della seduta di trattamento. In caso di problemi, basta che parli o alzi la mano per ricevere immediatamente assistenza.
Durante la seduta, inoltre, il tecnico potrebbe avere la necessità di entrare nel bunker, ad esempio per correggere la posizione del paziente o spostare il lettino di terapia.
La radioterapia in sé non è dolorosa e una seduta dura da pochi minuti fino a oltre un’ora nel caso dell’irradiazione corporea totale. L’erogazione vera e propria del fascio di radiazioni dura solo pochi minuti.
